Οργανισμός Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών

Ιατρικές Φροντίδες

Ο ΟΑΕΕ παρέχει κατάλληλες ιατρικές φροντίδες για την πρόληψη, τη διάγνωση και τη θεραπεία των νόσων από θεραπευτές ιατρούς ειδικοτήτων:

1)Παθολόγου

2) Παιδιάτρου

3) Καρδιολόγου

4) Οφθαλμίατρου

5) Γυναικολόγου

6) Ωτορινολαρυγγολόγου

7) Δερματολόγου

8) Ορθοπεδικού

9) Πνευμονολόγου

10) Ουρολόγου

11) Γαστρεντερολόγου

12) Ρευματολόγου

13) Νευρολόγου

14) Ψυχιάτρου

15) Αλλεργιολόγου

16) Ενδοκρινολόγου.

Ο θεραπευτής ιατρός προσφέρει τις ιατρικές του φροντίδες σε ορισμένο αριθμό ασφ/νων, εξετάζοντάς τους δωρεάν μέσα σε καθορισμένο ωράριο που ορίζεται στην σύμβασή του και αναφέρεται στην αυτοκόλλητη ετικέτα που επικολλά ο υπάλληλος της υπηρεσίας στο βιβλιάριο ασθενείας.

Φαρμακευτική Περίθαλψη

1) Ο ΟΑΕΕ παρέχει στους ασφ/νους του τα ενδεδειγμένα φάρμακα (εντός ενδείξεων ΕΟΦ) για την αποκατάσταση της υγείας τους ή την ανακούφισή τους από τη νοσηρή κατάστασή τους και τις αναγκαίες ουσίες για τη διάγνωση των νόσων.

2) Η συμμετοχή για τα φάρμακα είναι 25% .Οι ασθένειες με μειωμένη συμμετοχή 10% και με μηδενική συμμετοχή καθορίζονται από την νομοθεσία (πίνακες) .Τα σκιαγραφικά σκευάσματα έχουν 25% ανεξαρτήτως παθήσεως.

3) Τα σκευάσματα συνταγογραφούνται από θεραπευτές ιατρούς του Οργανισμού στο συνταγολόγιο του ασφ/νου και εκτελούνται από τα συμβεβλημένα φαρμακεία πανελλαδικώς.

4) Στις περιπτώσεις που στην περιοχή δεν υπηρετεί θεραπευτής ιατρός του Οργανισμού ή σε έκτακτες περιπτώσεις δικαίωμα συνταγογράφησης έχουν τα Κέντρα Υγείας,Αγροτικά ιατρεία και τα Νοσοκομεία.

5) Σε επείγουσες περιπτώσεις καταβάλλεται η δαπάνη για τα φάρμακα που συνταγογράφησε ιδιώτης ιατρός, εφόσον ζητηθούν από τον ασφ/νο εντός 5 ημερών για θεραπεία 2-3 ημερών και μετά από έγκριση του ελεγκτή ιατρού.

6) Θεώρηση από ελεγκτή ιατρό απαιτείται για τα ναρκωτικά σκευάσματα των Πιν.Β και Γ ,και σε ειδικές περιπτώσεις σκευασμάτων ,οι οποίες αναφέρονται σε εγκυκλίους του Οργανισμού.

7) Η χορήγηση των lifestyle σκευασμάτων διέπεται από την εγκύκλιο 70/11-08-2008, για τα οποία ο θεραπευτής ιατρός δίνει γνωμάτευση για επιπλέον ενδείξεις που αναγράφονται στην περίληψη χαρακτηριστικών του σκευάσματος (ενδείξεις ΕΟΦ) .

8) Για την χορήγηση σκευασμάτων τα οποία είναι για νοσοκομειακή χρήση ή απαιτούν διάγνωση σε Νοσοκομείο ή Κλινική ,απαιτείται νοσοκομειακή γνωμάτευση με σφραγίδα Νοσοκομείου (πρωτότυπη ή επικυρωμένο φωτοαντίγραφο).

9) Ο Οργανισμός χορηγεί δωρεάν τα εμβόλια που αναφέρονται στο Πρόγραμμα Εθνικού Εμβολιασμού με βάση την εγκύκλιο 23/12-3-2008 η οποία συμπληρώθηκε από την εγκύκλιο 31/10-4-2008 όπου συμπεριλαμβάνεται και το εμβόλιο κατά του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων.

10) Οι υποχρεώσεις των θεραπευτών και ελεγκτών ιατρών καθώς και των φαρμακοποιών και των ασφαλιστικών οργανισμών καθορίστηκαν με το ΠΔ 121/08 όπου μεταξύ των άλλων αναφέρεται και η αναγραφή δοσολογικού σχήματος σκευασμάτων πέραν των 2 εμβαλαγίων.

11) Με Υπουργική Απόφαση καθορίστηκε νέος κατάλογος φαρμάκων υψηλού κόστους τα οποία θα χορηγούνται από τα φαρμακεία των κρατικών νοσοκομείων και τα ιδιωτικά φαρμακεία χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου με επισυναπτόμενη ιατρική γνωμάτευση (εγκύκλιος 38/2009).

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

Α. ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΜΕ ΜΗΔΕΝΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ( 0 % )

Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για τα φάρμακα που χορηγούνται σε εργατικό ατύχημα και για τα φάρμακα που χορηγούνται στην μητρότητα ( κύηση – τοκετός – λοχεία ).

Επίσης δεν καταβάλλουν  συμμετοχή οι χρόνια πάσχοντες από τις εξής παθήσεις :

• Νεοπλάσματα όλων των συστημάτων και λευχαιμιών (αντινεοπλασματικά φάρμακα και τα αντίδοτά τους ,καθώς και τα φάρμακα που απαιτούνται για την αντιμετώπιση των συνεπειών των νεοπλασμάτων).
• Οι διαβητικοί  μόνο για την ινσουλίνη.
• Οι πάσχοντες από ψυχώσεις για τα νευροληπτικά και αντικαταθλιπτικά φάρμακα.
• Επιληψία και λοιπές επιληπτικές καταστάσεις για τα αντιεπιληπτικά φάρμακα .
• Οι πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία για τα φάρμακα αποσιδήρωσης και των επιπλοκών της νόσου.
• Οι αιμορροφιλικοί για τους αντιαιμορροφιλικούς παράγοντες .
• Οι πάσχοντες από νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται σε συνεχή θεραπεία υποκατάστασης με τεχνητά μέσα. και οι έχοντες υποβληθεί σε μεταμόσχευση συμπαγών ή ρευστών οργάνων ,για όλα ανεξαρτήτως τα φάρμακα .
• Οι ασφαλισμένοι για τα κυτταροστατικά και ανοσορρυθμιστικά φάρμακα ανεξάρτητα της  πάθησης από την οποία πάσχουν.
• Υποφυσιογενής νανισμός (αυξητική ορμόνη).
• Οι πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας καθώς και οι παραπληγικοί και τετραπληγικοί για όλα ανεξαρτήτως τα φάρμακα.
• Οι HIV θετικοί ασθενείς για τα αντιρετροϊκά φάρμακα που συνταγογραφούνται από τα αναγνωρισμένα κέντρα. αναφοράς για την διάγνωση του AIDS και τις αναγνωρισμένες νοσοκομειακές μονάδες ειδικών λοιμώξεων .
• Παιδιά και ενήλικες για τους εμβολιασμούς του συγκεκριμένου κάθε φορά από το Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμού.

Επίσης δεν καταβάλλουν συμμετοχή για όλα ανεξαιρέτως τα φάρμακα που είναι απαραίτητα για την αντιμετώπιση των παρακάτω παθήσεων :

• Δρεπανοκυτταρική και μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία.
• Κυστική ίνωση ( κυστική ινώδης νόσος ,ινοκυστική νόσος).
• Αγγειοπάθεια BURGER.
• Άνοια ,νόσος ALZHEIMER και  νόσος CHARCOT
• Σύνδρομο βραχέως εντέρου.
• Χρόνια ηπατίτιδα Β και Χρόνια ηπατίτιδα C.
• Νόσος WILSON (ηπατοφακοειδής εκφύλιση).
• Γλυκονίαση.
• Νόσος Gaucher.
• Oι ασφαλισμένοι για τα φάρμακα που προμηθεύονται από τα φαρμακεία του ΙΚΑ.

ΠΙΝΑΚΑΣ 2

Β. ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΜΕ ΜΕΙΩΜΕΝΗ  ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ( 10 % )

Καταβάλλουν μειωμένη συμμετοχή (ποσοστό 10%) για τα φάρμακα που χορηγούνται στις παρακάτω παθήσεις :

• Νόσος του PARKINSON και δυστονίες για τα αντιπαρκινσονικά φάρμακα.
• Άπιος διαβήτης για την αντιδιουρητική ορμόνη και τα συνθετικά ομόλογά της .
• Χρόνια ρευματική βαλβιδοπάθεια και λοιπές βαλβιδοπάθειες ,χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια ,συγγενής καρδιοπάθεια ,στεφανιαία νόσος ,υπερλιπιδαιμίες .
• Νοσήματα του συνδετικού ιστού (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος σκληροδερμία, δερματομυοσίτης ,αγγειϊτιδες ,ρευματοειδής αρθρίτις ,αγγυλωτική σπονδυλοαρθρίτις, ψωριασική αρθρίτις .
• Οστεοπόρωση και νόσος PAGET για τα φάρμακα που επηρεάζουν το μεταβολισμό των οστών .
• Μυασθένεια για τα παρασυμπαθομιμητικά και κορτικοειδή φάρμακα.
• Φυματίωση.
• Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.
• Κληρονομικό αγγειοοίδημα.
• Αδένωμα υπόφυσης.
• Ελκώδης  κολίτις.
• Νόσος του CHRON.
• Κίρρωση του ήπατος.
• Συγγενής ιχθύαση.
• Νόσος του WILSON.
• Χρόνια και επίκτητη ανοσολογική ανεπάρκεια.
• Βιταμινεξαρτώμενη ραχίτις.

Επίσης οι συνταξιούχοι που δικαιούνται του επιδόματος ΕΚΑΣ και για όσο χρόνο το δικαιούνται καθώς και τα μέλη οικογένειάς τους συμμετέχουν με ποσοστό 10% στην αξία των φαρμάκων.

Νοσηλεία στην Ελλάδα

α) Η Νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει τη νοσηλεία του πάσχοντα σε κρατικά νοσοκομεία & θεραπευτήρια καθώς και σε ιδιωτικά θεραπευτήρια συμβεβλημένα με τον Οργανισμό (ΟΑΕΕ).

β) Σε περίπτωση επείγουσας ανάγκης ο ασθενής ασφαλισμένος μπορεί να εισαχθεί για νοσηλεία και σε μη συμβεβλημένο με τον Οργανισμό θεραπευτήριο στην περίπτωση όμως αυτή ο ΟΑΕΕ καταβάλλει νοσήλια μετά από έγκριση ελεγκτού ιατρού για το έκτακτο της νοσηλείας και μέχρι πέντε (5) ημέρες νοσηλείας.Εάν όμως ο ασθενής δεν μπορεί να μετακινηθεί σε κρατικό νοσοκομείο ή συμβεβλημένο ιδιωτικό θεραπευτήριο ο ΟΑΕΕ καταβάλει τη δαπάνη νοσηλείας του όλες τις ημέρες.

γ) Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται στην ΒΑ θέση.

δ) Για την εισαγωγή ασφ/νου σε Κρατικό Νοσοκομείο ή Ιδιωτικό θεραπευτήριο, απαιτείται η έκδοση εισιτηρίου νοσηλείας, το οποίο μπορεί να εκδοθεί και εκ των υστέρων, όχι όμως πέραν των δεκαπέντε (15) εργασίμων ημερών από την ημερομηνία εξόδου.

ε) Σε εξαιρετικά βαριά περιστατικά νοσηλείας ασφ/νων του Οργανισμού σε κρατικά νοσοκομεία ή ιδιωτικές κλινικές συμβεβλημένες ή μη που απαιτούν ιδιαίτερες φροντίδες, είναι δυνατή η αναγνώριση της δαπάνης για τη χρησιμοποίηση αποκλειστικής νοσοκόμας, κατά την διάρκεια της νύχτας και μέχρι πέντε (5) νύχτες κατά νοσηλεία.

στ) Η αναγνώριση της δαπάνης είναι δυνατή εφ' όσον η έγκριση από τους ελεγκτές ιατρούς γίνει μέσα σε δεκαπέντε (15) ημέρες από την έναρξη της χρησιμοποίησης.

ζ) Ο ΟΑΕΕ καλύπτει για τις ασφ/νες του τη δαπάνη για Εξωσωματική Γονιμοποίηση με ορισμένες προϋποθέσεις. Η δαπάνη που καταβάλλεται για την παραπάνω ιατρική πράξη ανέρχεται:
1) Σε περίπτωση επιτυχούς προσπάθειας στο ποσόν που καθορίζεται κάθε φορά από τις κείμενες διατάξεις και το οποίο σήμερα ανέρχεται σε 352,16 €
2) Σε περίπτωση ανεπιτυχούς προσπάθειας στο ήμισυ του παραπάνω ποσού

Επιπλέον καταβάλλεται η δαπάνη για φάρμακα με συμμετοχή κατά 25%. Ο ασφαλισμένος για να τύχει έγκρισης και εισαγωγής στο θεραπευτήριο πρέπει να είναι ταμειακά ενημερωμένος.

Νοσηλεία στο Εξωτερικό

1. Η νοσηλεία στο εξωτερικό επιτρέπεται σε εξαιρετικές περιπτώσεις για σοβαρότατα νοσήματα η διάγνωση και η θεραπεία των οποίων δεν μπορεί να γίνει στην Ελλάδα. Οι ασφαλισμένοι του ΟΑΕΕ δικαιούνται νοσηλείας στο εξωτερικό ύστερα από απόφαση του Διοικητή και έγκριση της ειδικής Υγειονομικής Επιτροπής εφόσον πληρούν τις προϋποθέσεις που ορίζονται στις εκάστοτε Υπουργικές αποφάσεις περί νοσηλείας στο εξωτερικό & υποβάλλουν τα απαραίτητα δικαιολογητικά.

2. Για οικονομική διευκόλυνση των ασθενών που πρόκειται να νοσηλευθούν στο εξωτερικό, δίδεται προκαταβολή.

3. Οι δαπάνες που αποδίδονται στον ασφ/νο για νοσηλεία στο εξωτερικό είναι:

α) Δαπάνες νοσηλείας & εξωνοσοκομειακής περίθαλψης εξ' ολοκλήρου.

β) Δαπάνες μετάβασης - επιστροφής του ασθενούς & του αναγκαιούντος συνοδού οι οποίες πρέπει να αποδεικνύονται με απόδειξη.

γ) Έξοδα παραμονής ασθενούς και συνοδού 30€ κατ’ άτομο και 20€ ημ. για έξοδα διατροφής (κατ' άτομο). Οι ανωτέρω δαπάνες αποδίδονται σε οποιαδήποτε χώρα του εξωτερικού και αν πραγματοποιήθηκε η νοσηλεία.

4. Για την απόδοση της δαπάνης νοσηλίων στο εξωτερικό πρέπει να προσκομίζονται τα εξής δικαιολογητικά:

α) Βεβαίωση θεραπευτηρίου που έλαβε χώρα η νοσηλεία στην οποία θα αναφέρεται η πάθηση, η διάρκεια της νοσηλείας και η δαπάνη που καταβλήθηκε.

β) Πρωτότυπα και αναλυτικά τιμολόγια και σχετικές εξοφλητικές αποδείξεις θεωρημένα από την αρμόδια προξενική αρχή.

γ) Εισιτήρια μετάβασης και επιστροφής.

'Εξοδα Αερομεταφοράς

Καταβάλλεται το σύνολο των δαπανών που απαιτούνται για τη μεταφορά των βαρέως ασθενών ασφ/νων του ΟΑΕΕ με αεροπορικά ή πλωτά μέσα δρομολογούμενα εκτάκτως & ειδικά για την περίπτωση των ασθενών για το λόγο ότι επιβάλλεται κατεπείγουσα μεταφορά τους σε θεραπευτήριο η οποία δεν μπορεί να γίνει με συνήθη μέσα μεταφοράς. Για την απόδοση των δαπανών είναι απαραίτητο να τηρείται η διαδικασία μέσω του ΕΚΑΒ.

Πρόσθετη Περίθαλψη

Ο ΟΑΕΕ παρέχει στους ασφ/νους του με συμμετοχή 25% όλα τα θεραπευτικά μέσα όπως : Συσκευές στομίας , τροχήλατα αμαξίδια χειροκίνητα , συμπυκνωτές οξυγόνου , κάλτσες φλεβίτιδας , πάσης φύσεως ζώνες κ.λ.π.

Για τις αναπνευστικές συσκευές , ακουστικά βαρηκοΐας και γυαλιά - φακούς επαφής υπάρχει πλαφόν ως προς την απόδοση της δαπάνης (1200,00€ - 1500,00€ ) , 1000€ και 73,37 € αντίστοιχα με συμμετοχή του ασφ/νου 25% .

Πλαφόν υπάρχει επίσης για τις περούκες 205,43 € χωρίς συμμετοχή του ασφ/νου και με δικαίωμα αντικατάστασης ανά διετία . Τέλος πλαφόν υπάρχει και για τα ορθοπεδικά υποδήματα 80€ με συμμετοχή του ασφ/νου 25% και με δικαίωμα δυο φορές το έτος για παιδιά ηλικίας μέχρι 14 ετών και μία (1) φορά για τους λοιπούς ασφ/νους .

Για απόδοση δαπάνης θεραπευτικών μέσων απαιτούνται τα παρακάτω δικαιολογητικά : για ποσό μέχρι 880,41€ παραπεμπτικό από θεραπευτή ιατρό του ΟΑΕΕ, τιμολόγιο αγοράς εξοφλημένο και πιστοποίηση γνησιότητας προϊόντος (C.E.). Για  ποσόν άνω των 880,41€ αιτιολογημένη γνωμάτευση Διευθυντή Κρατικού Νοσοκομείου, έγκριση ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού και τρεις (3) οικονομικές προσφορές. Για  ποσόν άνω των 2934,71€ αιτιολογημένη γνωμάτευση Διευθυντή Κρατικού Νοσοκομείου, έγκριση ελεγκτή ιατρού του Οργανισμού, (3) οικονομικές προσφορές και απόφαση του ΔΣ του ΟΑΕΕ.

Ο ΟΑΕΕ παρέχει χωρίς συμμετοχή στη δαπάνη αγοράς όλα τα αναγκαία μέσα και αναλώσιμα υλικά στους παρακάτω ασφαλισμένους:

Α. Νεφροπαθείς ασφαλισμένους που υποβάλλονται σε θεραπεία με τη μέθοδο της συνεχούς φορητής περιτοναϊκής κάθαρσης.

Β. Παραπληγικούς- τετραπληγικούς.

Γ. Πάσχοντες από μεσογειακή αναιμία.

Δ. Πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη.

Ε. Πάσχοντες από νεοπλάσματα.

Επίδομα Τοκετού

Το ποσό του επιδόματος ανέρχεται σε 800,00€. Σε περίπτωση διδύμων το ποσό αυξάνεται κατά 50% και τριδύμων κατά 100%.

Σε περίπτωση καισαρικής τομής ή φυσιολογικού τοκετού με επιπλοκές που η νοσηλεία σε Κρατικά Νοσοκομεία ή Ιδιωτικά Θεραπευτήρια παρατείνεται πέραν των (4) ημερών, ο Οργανισμός καταβάλλει εκτός από το βοήθημα τοκετού και το ισχύον κλειστό νοσήλιο Κρατικών νοσοκομείων ή Ιδιωτικών κλινικών αντίστοιχα για τις επιπλέον ημέρες.

Για την απόδοση των παραπάνω δαπανών απαιτούνται κατά περίπτωση τα εξής δικαιολογητικά:

Α. Για το επίδομα τοκετού:

1. 'Αιτηση επιδόματος τοκετού.

2. Ληξιαρχική Πράξη γέννησης του παιδιού(αυτεπάγγελτη αναζήτηση).

3. Υπεύθυνη δήλωση του Ν.1599/86, ότι η ασφαλισμένη δεν δικαιούται έξοδα τοκετού από άλλο ασφαλιστικό οργανισμό ή το Δημόσιο.

Β. Για τις επιπλέον δαπάνες στη περίπτωση Καισαρικής Τομής ή Επιπλοκών φυσιολογικού τοκετού  απαιτείται επιπλέον εξοφλημένο τιμολόγιο του θεραπευτηρίου.

Εργατικό Ατύχημα

Σε περίπτωση ατυχήματος το οποίο οφείλεται σε βίαιο συμβάν, που επήλθε μετά την εγγραφή του ασφαλισμένου στην ασφάλιση του ΟΑΕΕ κατά την άσκηση του επαγγέλματος του εξ' αφορμής αυτού, ο Οργανισμός χορηγεί επίδομα ανεξάρτητα εάν η επιχείρηση του ασφαλισμένου εξακολουθεί να λειτουργεί.

Για τη θεμελίωση του δικαιώματος επιδόματος εργατικού ατυχήματος θα πρέπει το ατύχημα ν' αναγγελθεί στην αρμόδια υπηρεσία του Ο.Α.Ε.Ε μέσα σ' ένα (1) μήνα από την ημέρα που έλαβε χώρα.

Για τη λήψη του επιδόματος η διάρκεια της ανικανότητας πρέπει να υπερβαίνει τις τριάντα (30) ημέρες σύμφωνα με απόφαση της οικείας Υγειονομικής Επιτροπής.

Το ποσόν του μηνιαίου επιδόματος ανέρχεται στο τριπλάσιο της μηνιαίας εισφοράς του Κλάδου ή των Κλάδων στους οποίους είναι ασφαλισμένος αυτός που υπέστη το ατύχημα κατά την ημέρα του ατυχήματος.

Η αναγγελία του ατυχήματος γίνεται γραπτά και πρέπει να περιέχει όλα τα στοιχεία του ασφαλισμένου το ασκούμενο επάγγελμα καθώς και τις συνθήκες κάτω από τις οποίες έγινε τούτο. Το επίδομα εργατικού ατυχήματος καταβάλλεται για όσο χρόνο ο παθών κρίνεται ανίκανος από την υγειονομική επιτροπή να ασκήσει το επάγγελμα & μέχρι (4) τέσσερις μήνες κατ' ανώτατο όριο.

Για περισσότερες πληροφορίες πατήστε απευθείας στην πηγή http://www.oaee.gr